DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE
Je, soussigné, __________(nom du client)__________ __________(adresse du domicile)__________ déclare que:
1° __________(nom du membre)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.
2° J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.
3° Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel des médecins vétérinaires du Québec (chapitre M-8, r. 15).
4° Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.
5° Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom du membre)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.
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(signature)